Andalucía reembolsa el 5% de los gastos de operarse en la privada a los pacientes que superaron el plazo legal en la pública

El Gobierno andaluz decidió en febrero reactivar los contratos sin concurso público –a dedo– con clínicas privadas hasta 2025 alegando dos razones de peso: sanitarias –el abultado número de pacientes en espera de una intervención quirúrgica–; y económicas: gran parte de esos pacientes ha superado con creces el límite legal para operarse en la pública que establece el decreto andaluz de garantía de plazos, vigente desde 2001.

Si el Servicio Andaluz de Salud (SAS) incumple con los plazos estipulados –90, 120 ó 180 días, según el tipo de intervención–, el paciente tiene derecho a elegir la clínica privada que desee para operarse antes, y reclamar el reembolso de sus gastos a la Junta. El año pasado se cerró con más de 53.000 pacientes en esa situación, una cifra récord, calificada de “alarmante” por la propia administración sanitaria.

De hecho, ese dato lo hizo público la propia consejera de Salud, Catalina García, tras el Consejo de Gobierno del pasado 21 de febrero, para justificar las nuevas adjudicaciones a dedo por un montante de 119,9 millones de euros, prorrogables hasta 2025 con un aumento de gasto autorizado hasta los 275,6 millones.

Esos contratos negociados sin publicidad ni concurrencia púbica ni fiscalización previa venían avalados por un informe jurídico complementario, que había reclamado al SAS la propia letrada del Gobierno andaluz. El documento, revelado por este periódico, justifica la contratación a dedo no sólo por razones sanitarias –se argumenta la vigencia de la pandemia de coronavirus hasta 2025–; también por razones “económicas”.

La Asesoría Jurídica del SAS advertía por escrito del riesgo de que las arcas públicas se tensionasen al extremo si empezaban a recibir en cascada las reclamaciones de reembolso de los 53.000 pacientes fuera de plazo contabilizados en diciembre de 2023. Las “consecuencias económicas” para el erario público de que los andaluces ejerciesen un derecho blindado por ley, en un momento en el que la sanidad pública había incumplido ese derecho para miles de ciudadanos en lista de espera.

“Puede resultar oneroso para las arcas públicas y además se produciría un trasvase de pacientes desde la sanidad pública a la privada sin un seguimiento y regulación adecuados como establece el presente expediente”, avisaba el informe. Sin embargo, faltaban los datos que acreditasen ese temor (en el informe no aparecen).

Cuando la consejera hizo el anuncio, el SAS ya tenía las cifras del Registro de Demanda Quirúrgica correspondiente a 2023, datos a los que ha tenido acceso eldiario.es: sólo cuatro de esos 53.014 pacientes fuera del plazo legal para operarse en la pública acudió por su propio pie a un hospital privado y ha reclamado al SAS los gastos derivados de esa intervención.

Y el SAS denegó las cuatro solicitudes, que sumaban una cantidad reclamada de 31.086,28 euros. Se trata de una operación de ojos, otra de columna, otra de cadera y la última de hemorroides, que entraron en el registro de demandas en 2021, 2022 y 2023, pero constan en la resolución de expedientes del año pasado.

16 pacientes en una década: un derecho en desuso

El decreto de garantías de plazo para una intervención quirúrgica está en vigor desde el año 2001, se presentó entonces como un “hito” de la política sanitaria andaluza, “pionera en los procesos garantistas de atención al paciente”, y se ha mantenido hasta nuestros días como un referente del Gobierno autonómico, incluso tras el relevo del PSOE por el PP.

Pero los datos a los que ha tenido acceso este periódico revelan que se trata de un derecho atrofiado por falta de uso: desde 2011, sólo 16 pacientes han recurrido a esta garantía legal, solicitando a la Junta el reembolso de lo que les costó operarse en una clínica privada después de mucho esperar –más allá del margen legal– a que les atendiese la sanidad pública.

Entre 2001 y 2011, fuentes del SAS contabilizan 12 pacientes que hicieron uso del decreto andaluz que establecía los criterios marco para garantizar un tiempo máximo de respuesta quirúrgica. Pero es un dato “no contrastado”, del que apenas hay rastro. Entre 2011 y 2013, “no constan registros” de demandantes, y en el año 2014–2015 “no constan reclamaciones por esta causa”.

Y en la última década –desde el 1 de enero de 2015 hasta el pasado 31 de diciembre de 2023–, el número de expedientes iniciados SAS ha iniciado por reclamación de gastos sanitarios en la privada –derivado del retraso acumulado en la pública– asciende a 16 pacientes.

El total de la cantidad reclamada en este periodo por esos 16 pacientes asciende a 189.940,82 euros, sin embargo, la Administración andaluza sólo ha reembolsado 10.201,62 euros por expedientes “estimados” (un 5,37% del total). El resto ha sido rechazado o “están inmersos en procesos judiciales”, a raíz de una demanda interpuesta por los afectados.

Las cantidades que el SAS se compromete a devolver, según el decreto de garantías, no tienen por qué coincidir con el precio que las clínicas privadas ponen a una intervención quirúrgica. Los precios son los que recoge la orden de tarificación de la Junta para los conciertos con la privada, que data de 1998, y fue recientemente modificada [con la polémica inclusión de la Atención Primaria y posterior rectificación].

Los 16 expedientes de reclamación –a los que ha tenido acceso este periódico– corresponden a pacientes a los que la ley les garantizó una intervención quirúrgica antes de 180 días [sólo dos casos con el tope en los 120 días]. Los rechazos del SAS se justifican, en su mayoría, en el hecho de que “no se han cumplido las condiciones que establece la normativa de garantía del plazo de respuesta quirúrgica”. Otros pacientes “no esperaron el plazo legal”; o “en todo momento ha tenido seguimiento desde los centros públicos”, o porque se le “desprogramó la cirugía” prevista; o porque el paciente “rechazó la oferta quirúrgica” y exigió otra “que no estaba en la carera de servicios” del SAS; o se le reembolsa parcialmente lo que ha pedido.

Las intervenciones quirúrgicas que aparecen en el decreto de garantías son de ámbito menor, ninguna requiere una urgente asistencia sanitaria. Los 16 expedientes de reclamación de gastos corresponden a operaciones de pie, de cadera, de columna, de rodilla, de construcción mamaria postmastectomía, de piedras en el riñón, por hernia de hiato, una intervención dermatológica, otra oftalmológica y una última de hemorroides. Son seis pacientes de Sevilla, cuatro de Málaga, tres de Huelva, dos de Cádiz y uno de Almería.

Demasiada burocracia y precios inflados

Responsables actuales y anteriores de la gestión sanitaria andaluza coinciden al hablar de un “derecho ciudadano en desuso”, en referencia al decreto de garantía de plazos, y atribuyen el escaso número de demandantes a “lo complejo del procedimiento burocrático para formalizar la solicitud de reembolso al SAS”.

La documentación que debe acreditar el interesado para reclamar el reembolso de su operación en la privada aparece recogida en el artículo 13 del decreto de garantías, y los requisitos están posteriormente desarrollados en la orden del 25 de septiembre de 2002, en el artículo 11.

Los papeles que debe presentar un ciudadano son, entre otros, “la acreditación de haberse superado el plazo máximo de garantía de respuesta quirúrgica previsto para su procedimiento quirúrgico”; el diagnóstico de dicho procedimiento, “el centro hospitalario del SAS que indicó la intervención”; y “la cuantía económica que la Administración Sanitaria Pública de la Junta se compromete a satisfacer, como máximo, por los gastos derivados de la intervención quirúrgica”.

Todos estos datos deben aparecer en el documento acreditativo del paciente, que “será expedido por el Director Gerente del SAS, en los supuestos de los Centros de la Red Asistencial del SAS y de las Empresas Públicas Hospitalarias, y por el Delegado Provincial de la Consejería de Salud, en los supuestos de los Centros Hospitalarios Concertados o convenidos con la Consejería de Salud”.

La validez de ese documento es de un año desde que el paciente –o su abogado– lo entrega en el registro de demandas del SAS. Transcurrido ese plazo sin que el interesado haya reclamado el dinero, la Junta “quedará exonerada del pago de los gastos derivados de la intervención quirúrgica, en el supuesto de que ésta se llegase a efectuar posteriormente”, reza la orden de Salud.

Más solicitudes tras la pandemia

La pandemia de coronavirus, que se desata en 2020, aumentó el número de demandantes porque tres años después las listas de espera quirúrgicas estaban “desbordadas”, en palabras de la propia consejería.

Pero tampoco entonces el número de pacientes fuera de plazo para operarse desbordó las oficinas del SAS con reclamaciones de reembolso, como vaticina el informe jurídico que esgrimó Salud para justificar los nuevos contratos a dedo con clínicas privadas. En 2022 fueron tres personas las que se operaron en la privada y reclamaron el reembolso de sus gastos al SAS –por una cuantía total de 47.119,98 euros– y todo el año pasado fueron cuatro quienes reclamaron ese dinero, por algo más de 30.000 euros.

Los plazos máximos que fija el decreto de garantías son de 90, 120 o 180 días para ser atendido, según la complejidad de la intervención. Hay 700 técnicas quirúrgicas con un plazo de 180 días; 11 procesos asistenciales –los más comunes– se han reducido a 120 días, y se acorta a 90 días para operaciones que incluyen una cirugía cardíaca.

En junio de 2023, último dato publicado por Salud, la lista de pacientes rebasaba el millón de personas (un 12% de la población andaluza). Había entonces 192.561 andaluces pendientes de una intervención quirúrgica –el 25% llevaba más de seis meses esperando– y la cifra de los que habían rebasado el plazo máximo legal para operarse había aumentado un 227%.

Entonces eran 36.000 pacientes. Pero 2023 se cerró con un repunte vertiginoso de esa cifra, superando los 53.000 pacientes cuya espera para una cirugía en la pública había roto los límites legales autoimpuestos por la propia Junta de Andalucía.